您现在的位置: 首页 > 就诊指南>医保指南 > 正文

医保指南

健康扶贫名词解释

作者: 来源:医保科 发布时间:2018年07月06日 点击数: 次 字号:【

健康扶贫名词解释

1.健康扶贫专责组:由卫生计生(组长单位)、民政、人社、财政、保监部门组成,承担健康扶贫相关工作推进、落实。

2.合规医疗费用:城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊,使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助不予报销:非定点医疗机构就医以及零售药店购药;超过物价部门规定医疗收费标准的;自杀、自残的(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;出国出境就医的;各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;按有关规定不予补偿的其他情形。

3.不合规医疗费用:在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用;在定点医疗机构就诊,使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用;没有遵守分级诊疗转诊规定,办理转诊手续,自行异地就诊产生的医疗费用。

4.“一人一策”:根据建档立卡贫困人口的健康状况和帮扶需求,制定全面的、具体的、有针对性的、有效的“一人一策”健康帮扶措施。

5.“送医上门”:对有病看不了、看病就医难的建档立卡贫困人口,由乡、村签约医生上门服务,为其解决看病就医实际困难。

6.“送人就医”:对建档立卡贫困人口中存在无行动能力、无亲属照护等就医困难,按照分级诊疗原则需转至上级医院的患者,及时与属地政府和民政、残联等相关部门进行协商,共同制定“送人就医”的具体措施并付诸实施。

7.“先看病后付费”:按照分级诊疗管理规定,农村建档立卡贫困人口在县域内县乡定点医疗机构和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊,不收取押金,出院只支付个人自负费用。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。

8.“一站式”即时结报服务:是指按照分级诊疗管理规定,农村建档立卡贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

9.门诊慢特病:符合《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》(甘医改办发〔2017〕8号)规定的4大类45种门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者,可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方,一次性可开具最长2个月的配药量。建档立卡贫困人口门诊慢特病患者享受城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿政策,在相应病种年度补偿限额内按实际费用的70%进行补偿。个人自负合规医疗费用年累计超过3000元以上部分,由民政部门通过医疗救助全部兜底解决。

10.建档立卡贫困人口:以2013年农民人均纯收入2736元(相当于2010年2300元不变价)的国家农村扶贫标准为识别标准。按本省标准开展贫困户识别工作,纳入全国扶贫信息网络系统统一管理的人员。

11.“三个一批”:“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”。“大病集中救治一批”即确定定点医院、确定诊疗方案、确定单病种付费标准,分病种、分批次对患有大病的建档立卡贫困人口进行集中救治。“慢病签约服务管理一批”,按照《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》(甘卫发〔2018〕98号)执行。“重病兜底保障一批”即对医疗费用负担重、患有重病的因病致贫因病返贫建档立卡贫困人口,通过倾斜医保政策、民政救助等措施,实行兜底保障,防止因病致贫、因病返贫问题发生。

12.城乡居民大病保险:是在基本医保报销的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

13.省级确定的50种重大疾病:急性早幼粒白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病、儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂性先天性先心病、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)、乳腺肿瘤(四级手术)、宫颈肿瘤(四级手术)、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、肺部肿瘤(四级手术)、食道肿瘤(四级手术)、胃部肿瘤(四级手术)、急性心肌梗塞(介入)、脑梗死、脑出血、结肠肿瘤(四级手术)、直肠肿瘤(四级手术)、儿童脑瘫、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)、胰腺肿瘤(四级手术)、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤(四级手术)、胆管恶性肿瘤(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化(失代偿期)、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤(四级手术)、卵巢恶性肿瘤(四级手术)、脑肿瘤(四级手术)、前列腺肿瘤(四级手术)、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)、先天性心脏病(成人)(四级手术)、膀胱肿瘤(四级手术)、主动脉夹层和主动脉瘤(介入)、单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)、产后出血(介入手术)、胎盘植入、完全性前置胎盘、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤(四级手术)、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术(单侧)、病毒性脑炎(重症)、化脓性脑膜炎(重症)、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形。

14.国家确定的13种重大疾病:儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病(2017年确定的大病集中救治病种)

妇女乳腺癌,宫颈癌、肺癌、尘肺病。(2018年确定的大病集中救治病种)

相关阅读